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第一章總則第一條為了完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，推動基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，依照《中華人民共和國社會壽險法》和其他有關法律規(guī)定，制訂本細則。第二條本細則適用于中華人民共和國境內基本醫(yī)療壽險（含生育壽險）基金、醫(yī)療救治基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。第三條醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心全國社會保障基金條例，保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應，依照合法、安全、公開、便民的原則。第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理推行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合。第五條省級以上人民政府必須加大對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，構建完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理體系和基金監(jiān)督管理執(zhí)法制度，完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。第六條國務院醫(yī)療保障行政部委經理全省的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務院其他有關部委在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

市級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部委負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。市級以上地方人民政府其他有關部委在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。第七條國家鼓勵和支持新聞媒體舉辦醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的慈善宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進行輿論監(jiān)督。有關醫(yī)療保障的宣傳報導必須真實、公正。

市級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部委必須通過書面征詢意見、召開研討會等形式，聽取人大代表、政協(xié)執(zhí)委、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

醫(yī)療機構、藥品經營單位（以下俗稱醫(yī)藥機構）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)商會應該強化行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，促使行業(yè)規(guī)范和自我約束全國社會保障基金條例，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金。第二章基金使用第八條醫(yī)療保障基金使用必須符合國家規(guī)定的支付范圍。

醫(yī)療保障基金支付范圍由國務院醫(yī)療保障行政部委依法組織起草。省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據國家規(guī)定的權限和程序，補充制訂本行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金支付的詳細項目和標準，并報國務院醫(yī)療保障行政部委備案。第九條國家推行建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理機制，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經辦服務，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。第十條醫(yī)療保障經辦機構必須完善建立業(yè)務、財務、安全和風險管理機制，做好服務合同管理、費用監(jiān)控、基金籌措、待遇初審及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。第十一條醫(yī)療保障經辦機構必須與定點醫(yī)藥機構推行集體磋商協(xié)商制度，合理確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金決算總額和發(fā)放期限，并按照保障公眾健康需求和管理服務的須要，與定點醫(yī)藥機構協(xié)商簽署服務合同，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明晰遵守服務合同的行為及其責任。

醫(yī)療保障經辦機構必須及時向社會發(fā)布簽署服務合同的定點醫(yī)藥機構名單。

醫(yī)療保障行政部委應該強化對服務合同簽訂、履行等狀況的監(jiān)督。第十二條醫(yī)療保障經辦機構必須依照服務合同的約定，及時對賬和發(fā)放醫(yī)療保障基金。

定點醫(yī)藥機構必須依照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提升服務品質，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權益。第十三條定點醫(yī)藥機構遵守服務合同的，醫(yī)療保障經辦機構可以督促其履行服務合同，根據服務合同約定暫?；騽t不予籌集學費、追回違法成本、中止相關責任人員或則所在部委牽涉醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直到解除服務合同；定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經辦機構遵守服務合同的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或則呈請醫(yī)療保障行政部委協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政抗訴或則提起行政仲裁。第十四條定點醫(yī)藥機構應該推行醫(yī)療保障基金使用內部管理體制，由專門機構或則人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，完善建立考評評價機制。

定點醫(yī)藥機構必須組織舉辦醫(yī)療保障基金相關機制、政策的輪訓，定期檢測本單位醫(yī)療保障基金使用狀況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。