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第一章基本要求

第一條病歷是指醫護人員在醫療活動過程中產生的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診脈歷和入院病歷。

第二條病歷抒寫是指醫護人員通過會診、查體、輔助檢測、診斷、治療、護理等醫療活動榮獲有關資料，并進行歸納、分析、整理產生醫療活動記錄的行為。

第三條病歷抒寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷抒寫必須使用藍黑色墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或綠色油水的鋼筆。計算機復印的病歷必須符合病歷保存的要求。

第五條病歷抒寫必須使用英文，通用的外文簡寫和無即將英文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷抒寫應規范使用醫學術語，文字工整，筆跡清晰，敘述精確，句子通順，標點正確。

第七條病歷抒寫過程中出現錯字時，必須用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并標明更改時間，更改人簽名。不得選用刮、粘、涂等方式遮掩或消除原先的筆跡。

上級醫護人員有初審更改下級醫護人員抒寫的病歷的責任。

第八條病歷必須依照規定的內容抒寫，并由相應醫護人員簽名。

見習醫護人員、試用期醫護人員抒寫的病歷，必須經過本醫療機構注冊的醫護人員審讀、修改并簽名。

進修醫護人員由醫療機構按照其勝任本專業工作實際狀況認定后抒寫病歷。

第九條病歷抒寫一律使用阿拉伯數字抒寫日期和時間，輔以24小時制記錄。

第十條對需取得病患書面同意方可進行的醫療活動，必須由病人本人達成知情同意書。病人不具有完全刑事行為能力時，必須由其法定代理人簽字；病人因病未能簽字時，必須由其授權的人員簽字；為救治病患，在法定代理人或被授權人難以及時簽字的狀況下，可由醫療機構負責人或則授權的負責人簽字。

因推行保護性醫療舉措不宜向病人說明狀況的，應該將有關狀況告知病人表親屬，由病人表親屬達成知情同意書，并及時記錄。病人無表親屬的或則病人表親屬未能達成同意書的，由病人的法定代理人或則關系人達成同意書。

第二章門(急)診脈歷抒寫內容及要求

第十一條門(急)診脈歷內容包括門(急)診脈歷首頁(門(急)診手誅殺面)、病歷記錄、化驗單(檢測報告)、醫學影像檢測資料等。

第十二條門(急)診脈歷首頁內容必須包括病患姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業、工作單位、住址、藥物濕疹史等項目。

急診手誅殺面內容必須包括病患姓名、性別、年齡、工作單位或籍貫、藥物濕疹史等項目。

第十三條門(急)診脈歷記錄分為初診脈歷記錄和復查病歷記錄。

初診脈歷記錄抒寫內容必須包括就診時間、科別、主訴、現病程、既往史，陰性體征、必要的陽性體征和輔助檢測結果，確診及治愈意見和醫師簽名等。

復查病歷記錄抒寫內容必須包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢測和輔助檢測結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

門診病歷抒寫就診時間必須詳細到分鐘。

第十四條門(急)診脈歷記錄應該由收治醫師在病人就診時及時完成。

第十五條門診轉診記錄是門診病患因病況還要留院觀察其間的記錄，重點記錄觀察其間病況變化和診治舉措，記錄簡明簡略，并標明病人去向。救治重癥病患時，必須抒寫救治記錄。門(急)診救治記錄抒寫內容及要求根據入院病歷救治記錄抒寫內容及要求執行。

第三章入院病歷抒寫內容及要求

第十六條入院病歷內容包括入院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治愈知情同意書、特殊檢測(特殊治愈)同意書、病危(重)通告書、醫囑單、輔助檢測報告單、體溫單、醫學影像檢測資料、病理資料等。

第十七條住院記錄是指病人住院后住院病歷書寫范文，由經治醫師通過會診、查體、輔助檢測榮獲有關資料，并對這種資料歸納剖析抒寫而成的記錄。可分為住院記錄、再次或多次住院記錄、24小時內入住院記錄、24小時內住院死亡記錄。

住院記錄、再次或多次住院記錄應該于病人住院后24小時內完成；24小時內入住院記錄應該于病人住院后24小時內完成，24小時內住院死亡記錄應該于病人死亡后24小時內完成。

第十八條住院記錄的要求及內容。

(一)病人通常狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻情況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)病狀是指使得病人就診的主要病因(或體征)及持續時間。

(三)現病程是指病人本次癌癥的發生、演變、診療等方面的具體狀況，必須按時間次序抒寫。內容包括發病狀況、主要病因特性及其發展變化狀況、伴隨病癥、發病后診治經過及結果、睡眠和飲食等通常狀況的變化，以及與鑒定確診有關的陰性或陽性資料等。

1.發病狀況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅病狀、可能的成因或原因。

2.主要病因特性及其發展變化狀況：按發生的先后次序描述主要病因的部位、性質、持續時間、程度、緩解或減緩誘因，以及演化發展狀況。

3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病因之間的互相關系。

4.發病以來治療經過及結果：記錄病人發病后到住院前，在院內、外接受檢測與治愈的具體經過及療效。對病人提供的藥名、診斷和放療名稱需加冒號(“”)以示差別。

5.發病以來通常狀況：簡略記錄病人發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等狀況。

與本次癌癥雖無密切關系、但仍需治愈的其他疾患狀況，可在現病程后另起一段給予記錄。

(四)既往史是指病人過去的健康和癌癥狀況。內容包括既往通常健康情況、疾病史、傳染病狀、預防接種史、手術損傷史、輸血史、食物或抗生素濕疹史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及常年永居地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等癖好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：感情情況、結婚年紀、配偶健康情況、有無孫輩等。男性病患記錄月經年紀、行月經天數、間隔天數、末次經期時間(或便秘年紀)，姨媽量、痛經及生育等狀況。

3.家族史：父親、兄弟、姐妹健康情況，有無與病人類似病癥，有無家族遺傳傾向的疾患。

(六)體格檢測必須根據系統循序進行抒寫。內容包括溫度、脈搏、呼吸、血壓，通常狀況，臉部、粘膜，背部淺表腮腺結，頸部及其臟器，頭部，頸部(膈肌、肺部、心臟、血管)，頭部(肝、脾等)，結腸陰道，外生殖器，脊椎，全身，血管系統等。

(七)本科狀況必須依照大專還要記錄本科特殊狀況。

(八)輔助檢測指住院前所作的與本次癌癥相關的主要檢測及其結果。應分類按檢測時間次序記錄檢測結果，如系在其他醫療機構所作檢測，必須寫明該機構名稱及檢測號。

(九)初步確診是指經治醫師依據病患住院時狀況，綜合剖析所做出的確診。如初步確診為多項時，必須主次分明。對待查病例應列舉或許性較大的確診。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再度或多次住院記錄，是指病人因同一種疾患再度或多次住入同一醫療機構時抒寫的記錄。要求及內容基本同住院記錄。病狀是記錄病人本次住院的主要病因(或體征)及持續時間；現病程中要求首先對本次入院前歷次有關入院診治經過進行總結，之后再抒寫本次住院的現病狀。

第二十條病人住院不足24小時住院的，可以抒寫24小時內入住院記錄。內容包括病患姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入院確診、診療經過、出院狀況、出院確診、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條病人住院不足24小時死亡的，可以抒寫24小時內住院死亡記錄。內容包括病患姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、入院確診、診療經過(救治經過)、死亡成因、死亡確診，醫師簽名等。

第二十二條病史記錄是指繼住院記錄后來，對病人病況和診治過程所進行的連續性記錄。內容包括病患的病況變化狀況、重要的輔助檢測結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師剖析討論意見、所采取的診治舉措及療效、醫囑修改及理由、向病人及其表親屬告知的重要事項等。

病史記錄的要求及內容：

(一)首次病史記錄是指病人住院后由經治醫師或值勤醫師抒寫的第一次病史記錄，必須在病人住院8小時內完成。首次病史記錄的內容包括病例特征、擬診討論(確診根據及鑒定確診)、診療計劃等。

1.病例特征：必須在對病程、體格檢測和輔助檢測進行全面剖析、歸納和整理后寫出本病例特性,包括陰性發覺和具備分辨確診意義的陽性病癥和體征等。

2.擬診討論(確診根據及鑒定確診):按照病例特征，提出初步確診和確診根據；對確診不明的寫出鑒定確診并進行剖析；并對下一步治療舉措進行剖析。

3.診治計劃：提出詳細的檢測及治愈舉措安排。

(二)日常病史記錄是指對病人入院其間診治過程的頻繁性、連續性記錄。由經治醫師抒寫，也可以由見習醫護人員或試用期醫護人員抒寫，但應有經治醫師簽名。抒寫日常病史記錄時，首先標注記錄時間，另起一行記錄詳細內容。對重病病人應該按照病況變化隨時抒寫病史記錄，每次起碼1次，記錄時間必須詳細到分鐘。對病重病人，起碼2天記錄一次病史記錄。對病況穩定的病人，起碼3天記錄一次病史記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對病人病況、診斷、鑒別確診、當前醫治舉措效果的剖析及下一步診治意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應該于病人住院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病程和體征、診斷根據與鑒定確診的剖析及診治計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病況和診治狀況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病況的剖析和診治意見等。

科組長或具備副教授醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病況的剖析和診治意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科組長或具備副教授醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫護人員對診斷困難或效果不準確病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人總結意見等。

(五)交(接)班記錄是指病患經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對病人病況及診治狀況進行簡略小結的記錄。交班記錄應該在交班前由交班醫師抒寫完成；接班記錄應該由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括住院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院確診、診療經過、目前狀況、目前確診、交班留意事項或接班診治計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指病人入院其間還要轉科時，經轉到科室醫師問診并同意接收后，由轉出科室和轉到科室醫師分別抒寫的記錄。包括轉出記錄和轉到記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在病人轉出科室前抒寫完成(緊急狀況除外)；轉到記錄由轉到科室醫師于病患轉到后24小時內完成。轉科記錄內容包括住院日期、轉出或轉到日期，轉出、轉入科室，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院確診、診療經過、目前狀況、目前確診、轉科目的及留意事項或轉到診治計劃、醫師簽名等。

(七)階段總結是指病人入院時間較長，由經治醫師每月所作病況及診治狀況小結。階段總結的內容包括住院日期、小結日期住院病歷書寫范文，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院確診、診療經過、目前狀況、目前確診、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可替代階段總結。

(八)救治記錄是指病人病況急癥，采取救治舉措時作的記錄。因救治急危病人，無法及時抒寫病歷的，有關醫護人員必須在救治結束后6小時內據實補記，并加以標明。內容包括病況變化狀況、搶救時間及舉措、參加救治的醫護人員姓名及專業技術職稱等。記錄救治時間必須詳細到分鐘。

(九)有創診治操作記錄是指在臨床診治活動過程中進行的各類確診、治療性操作(如腹腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。必須在操作完成后即刻抒寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作方法、結果及病人通常狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后留意事項及是否向病人說明，操作醫師簽名。

(十)問診記錄(含問診意見)是指病人在入院其間還要其他科室或則其他醫療機構協助診治時，分別由申請醫師和問診醫師抒寫的記錄。問診記錄應另頁抒寫。內容包括申請問診記錄和問診意見記錄。申請問診記錄應該簡略載明病人病況及診治狀況、申請問診的理由和目的，申請問診醫師簽名等。常規問診意見記錄應當由問診醫師在問診申請發出后48小時內完成，急問診時問診醫師必須在問診申請發出后10分鐘內到場，并在問診結束后即刻完成問診記錄。問診記錄內容包括問診意見、會診醫師所在的科別或則醫療機構名稱、會診時間及問診醫師簽名等。申請問診醫師應在病史記錄中記錄問診意見執行狀況。

(十一)術前總結是指在病人放療前，由經治醫師對病患病況所作的小結。內容包括簡略病況、術前確診、手術指征、擬施放療名稱和方法、擬施全麻模式、注意事項，并記錄放療者術前查看病人相關狀況等。

(十二)術前討論記錄是指因病人病況較重或放療難度較大，放療前在上級醫師主持下，對擬推行放療方法和術中或許出現的問題及規避舉措所作的討論。討論內容包括術前打算狀況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及嚴防舉措、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)全麻術前訪視記錄是指在全麻推行前，由全麻醫師對病患擬施全麻進行風險評估的記錄。全麻術前訪視可篡奪單頁，也可在病史中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，病人通常狀況、簡要病程、與全麻相關的輔助檢測結果、擬行放療方法、擬行全麻模式、麻醉適應證及全麻中需留意的問題、術前全麻醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

(十四)全麻記錄是指全麻醫師在全麻推行內史寫的全麻經過及處理舉措的記錄。全麻記錄應該另頁抒寫，內容包括病患通常狀況、術前特殊狀況、麻醉前服藥、術前確診、術中確診、手術方法及日期、麻醉方法、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉其間服藥名稱、方式及藥量、麻醉其間特殊或突發狀況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

(十五)放療記錄是指放療者抒寫的反映放療通常狀況、手術經過、術中發覺及處理等狀況的特殊記錄，必須在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手抒寫時，應有放療者簽名。放療記錄應該另頁抒寫，內容包括通常項目(病人姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前確診、術中確診、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經過、術中出現的狀況及處理等。

(十六)放療安全核實記錄是指由放療醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在全麻施行前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身分、手術部位、手術方法、麻醉及放療風險、手術使用物品清點等內容進行核實的記錄，輸血的患者還規避血型、用血量進行核實。應有放療醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核實、確認并簽字。

(十七)放療清點記錄是指巡回護士對放療病人術中所用尿液、器械、敷料等的記錄，必須在放療結束后即時完成。放療清點記錄應該另頁抒寫，內容包括病人姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各式器械和敷料總數的清點核實、巡回護士和放療器械護士簽名等。

(十八)術后首次病史記錄是指出席放療的醫師在病人術后即時完成的病史記錄。內容包括放療時間、術中確診、麻醉方法、手術方法、手術簡略經過、術后處理舉措、術后必須非常留意觀察的事項等。

(十九)全麻術后訪視記錄是指全麻施行后，由全麻醫師對術后病人全麻恢復狀況進行訪視的記錄。全麻術后訪視可篡奪單頁，也可在病史中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，病人通常狀況、麻醉恢復狀況、清醒時間、術后醫囑、是否拔掉食道導尿等，如有特殊狀況應具體記錄，全麻醫師簽字并填寫日期。

(二十)住院記錄是指經治醫師對病患這次入院其間診治狀況的小結，必須在病人住院后24小時內完成。內容主要包括住院日期、出院日期、入院狀況、入院確診、診療經過、出院確診、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡病人入院其間診治和救治經過的記錄，必須在病人死亡后24小時內完成。內容包括住院日期、死亡時間、入院狀況、入院確診、診療經過(重點記錄病況演進、搶救經過)、死亡成因、死亡確診等。記錄死亡時間必須詳細到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在病人死亡一周內，由科組長或具備副教授醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及出席人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人總結意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(重病)病人護理記錄是指護士按照醫囑和病況對病重(重病)病人入院其間護理過程的客觀記錄。病重(重病)病人護理記錄應該按照相應本科的護理特征抒寫。內容包括病患姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病況觀察、護理舉措和療效、護士簽名等。記錄時間必須詳細到分鐘。

第二十三條放療同意書是指放療前，經治醫師向病人告知擬施放療的相關狀況，并由病人達成是否同意放療的醫學文書。內容包括術前確診、手術名稱、術中或術后或許出現的并發癥、手術風險、患者達成意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條全麻同意書是指全麻前,全麻醫師向病人告知擬施全麻的相關狀況,并由病人達成是否同意全麻意見的醫學文書。內容包括病患姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前確診、擬行放療方法、擬行全麻模式，病人基礎癌癥及或許對全麻形成影響的特殊狀況，全麻中擬行的有創操作和檢測，全麻風險、可能發生的并發癥及意外狀況，病人達成意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治愈知情同意書是指輸血前，經治醫師向病人告知輸血的相關狀況，并由病人達成是否同意輸血的醫學文書。輸血治愈知情同意書內容包括病患姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢測結果、輸血風險及或許形成的不良后果、患者達成意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢測、特殊治愈同意書是指在推行特殊檢測、特殊治愈前，經治醫師向病人告知特殊檢測、特殊治愈的相關狀況，并由病人達成是否同意檢測、治療的醫學文書。內容包括特殊檢測、特殊治愈項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條重病(重)通告書是指因病人病況危、重時，由經治醫師或值勤醫師向病人家屬告知病況，并由患方簽名的醫療文書。內容包括病患姓名、性別、年齡、科別，現在確診及病況重癥狀況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為常年醫囑單和臨時醫囑單。

常年醫囑單內容包括病患姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間必須由醫師抒寫。醫囑內容必須精確、清楚，每項醫囑必須只包含一個內容，并標明下達時間，應該詳細到分鐘。醫囑不得涂改。須要取消時，必須使用黑色墨水標明“取消”字樣并簽名。

通常狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因救治急危病患須要下達口頭醫囑時，護士必須復誦一遍。救治結束后，醫師必須即刻據實補記醫囑。

第二十九條輔助檢測報告單是指病人入院其間所做各項檢測、檢查結果的記錄。內容包括病患姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或則圖章等。

第三十條溫度單為表格式，以護士填寫為主。內容包括病患姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章復印病歷內容及要求

第三十一條復印病歷是指應用字處理硬件編輯生成并復印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。復印病歷必須依照本規定的內容錄入并及時復印，由相應醫護人員手寫簽名。

第三十二條醫療機構復印病歷必須統一紙張、字體、字號及排版格式。復印筆跡應清楚易認，符合病歷保存年限和打印的要求。

第三十三條復印病歷編輯過程中必須依照權限要求進行更改，已完成錄入復印并簽名的病歷不得更改。

第五章其他

第三十四條入院病案首頁根據《衛生部關于修訂下發入院病案首頁的通告》(衛醫發〔2001〕286號)的規定抒寫。

第三十五條特殊檢測、特殊治愈根據《醫療機構管理細則推行條例》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。

第三十六條西醫病歷抒寫基本規范由國家中醫藥管理局另行起草。

第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行起草。

第三十八條本規范自2010年3月1日起實施。我部于2002年出臺的《病歷抒寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。