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第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診脈歷和入院病歷。

第二條病歷抒寫是指醫(yī)護(hù)人員通過會(huì)診、查體、輔助檢測(cè)、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)榮獲有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理產(chǎn)生醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷抒寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷抒寫必須使用藍(lán)黑色墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或綠色油水的鋼筆。計(jì)算機(jī)復(fù)印的病歷必須符合病歷保存的要求。

第五條病歷抒寫必須使用英文，通用的外文簡寫和無即將英文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷抒寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，筆跡清晰，敘述精確，句子通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷抒寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，必須用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并標(biāo)明更改時(shí)間，更改人簽名。不得選用刮、粘、涂等方式遮掩或消除原先的筆跡。

上級(jí)醫(yī)護(hù)人員有初審更改下級(jí)醫(yī)護(hù)人員抒寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷必須依照規(guī)定的內(nèi)容抒寫，并由相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員簽名。

見習(xí)醫(yī)護(hù)人員、試用期醫(yī)護(hù)人員抒寫的病歷，必須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)護(hù)人員審讀、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照其勝任本專業(yè)工作實(shí)際狀況認(rèn)定后抒寫病歷。

第九條病歷抒寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字抒寫日期和時(shí)間，輔以24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得病患書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必須由病人本人達(dá)成知情同意書。病人不具有完全刑事行為能力時(shí)，必須由其法定代理人簽字；病人因病未能簽字時(shí)，必須由其授權(quán)的人員簽字；為救治病患，在法定代理人或被授權(quán)人難以及時(shí)簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或則授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因推行保護(hù)性醫(yī)療舉措不宜向病人說明狀況的，應(yīng)該將有關(guān)狀況告知病人表親屬，由病人表親屬達(dá)成知情同意書，并及時(shí)記錄。病人無表親屬的或則病人表親屬未能達(dá)成同意書的，由病人的法定代理人或則關(guān)系人達(dá)成同意書。

第二章門(急)診脈歷抒寫內(nèi)容及要求

第十一條門(急)診脈歷內(nèi)容包括門(急)診脈歷首頁(門(急)診手誅殺面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢測(cè)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)資料等。

第十二條門(急)診脈歷首頁內(nèi)容必須包括病患姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物濕疹史等項(xiàng)目。

急診手誅殺面內(nèi)容必須包括病患姓名、性別、年齡、工作單位或籍貫、藥物濕疹史等項(xiàng)目。

第十三條門(急)診脈歷記錄分為初診脈歷記錄和復(fù)查病歷記錄。

初診脈歷記錄抒寫內(nèi)容必須包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病程、既往史，陰性體征、必要的陽性體征和輔助檢測(cè)結(jié)果，確診及治愈意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)查病歷記錄抒寫內(nèi)容必須包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢測(cè)和輔助檢測(cè)結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

門診病歷抒寫就診時(shí)間必須詳細(xì)到分鐘。

第十四條門(急)診脈歷記錄應(yīng)該由收治醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條門診轉(zhuǎn)診記錄是門診病患因病況還要留院觀察其間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察其間病況變化和診治舉措，記錄簡明簡略，并標(biāo)明病人去向。救治重癥病患時(shí)，必須抒寫救治記錄。門(急)診救治記錄抒寫內(nèi)容及要求根據(jù)入院病歷救治記錄抒寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章入院病歷抒寫內(nèi)容及要求

第十六條入院病歷內(nèi)容包括入院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治愈知情同意書、特殊檢測(cè)(特殊治愈)同意書、病危(重)通告書、醫(yī)囑單、輔助檢測(cè)報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)資料、病理資料等。

第十七條住院記錄是指病人住院后住院病歷書寫范文，由經(jīng)治醫(yī)師通過會(huì)診、查體、輔助檢測(cè)榮獲有關(guān)資料，并對(duì)這種資料歸納剖析抒寫而成的記錄。可分為住院記錄、再次或多次住院記錄、24小時(shí)內(nèi)入住院記錄、24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄。

住院記錄、再次或多次住院記錄應(yīng)該于病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入住院記錄應(yīng)該于病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄應(yīng)該于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條住院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)病人通常狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

(二)病狀是指使得病人就診的主要病因(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

(三)現(xiàn)病程是指病人本次癌癥的發(fā)生、演變、診療等方面的具體狀況，必須按時(shí)間次序抒寫。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、主要病因特性及其發(fā)展變化狀況、伴隨病癥、發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等通常狀況的變化，以及與鑒定確診有關(guān)的陰性或陽性資料等。

1.發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)病狀、可能的成因或原因。

2.主要病因特性及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后次序描述主要病因的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或減緩誘因，以及演化發(fā)展?fàn)顩r。

3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病因之間的互相關(guān)系。

4.發(fā)病以來治療經(jīng)過及結(jié)果：記錄病人發(fā)病后到住院前，在院內(nèi)、外接受檢測(cè)與治愈的具體經(jīng)過及療效。對(duì)病人提供的藥名、診斷和放療名稱需加冒號(hào)(“”)以示差別。

5.發(fā)病以來通常狀況：簡略記錄病人發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等狀況。

與本次癌癥雖無密切關(guān)系、但仍需治愈的其他疾患狀況，可在現(xiàn)病程后另起一段給予記錄。

(四)既往史是指病人過去的健康和癌癥狀況。內(nèi)容包括既往通常健康情況、疾病史、傳染病狀、預(yù)防接種史、手術(shù)損傷史、輸血史、食物或抗生素濕疹史等。

(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及常年永居地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等癖好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：感情情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有無孫輩等。男性病患記錄月經(jīng)年紀(jì)、行月經(jīng)天數(shù)、間隔天數(shù)、末次經(jīng)期時(shí)間(或便秘年紀(jì))，姨媽量、痛經(jīng)及生育等狀況。

3.家族史：父親、兄弟、姐妹健康情況，有無與病人類似病癥，有無家族遺傳傾向的疾患。

(六)體格檢測(cè)必須根據(jù)系統(tǒng)循序進(jìn)行抒寫。內(nèi)容包括溫度、脈搏、呼吸、血壓，通常狀況，臉部、粘膜，背部淺表腮腺結(jié)，頸部及其臟器，頭部，頸部(膈肌、肺部、心臟、血管)，頭部(肝、脾等)，結(jié)腸陰道，外生殖器，脊椎，全身，血管系統(tǒng)等。

(七)本科狀況必須依照大專還要記錄本科特殊狀況。

(八)輔助檢測(cè)指住院前所作的與本次癌癥相關(guān)的主要檢測(cè)及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢測(cè)時(shí)間次序記錄檢測(cè)結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢測(cè)，必須寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢測(cè)號(hào)。

(九)初步確診是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)病患住院時(shí)狀況，綜合剖析所做出的確診。如初步確診為多項(xiàng)時(shí)，必須主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列舉或許性較大的確診。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再度或多次住院記錄，是指病人因同一種疾患再度或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)抒寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同住院記錄。病狀是記錄病人本次住院的主要病因(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病程中要求首先對(duì)本次入院前歷次有關(guān)入院診治經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)，之后再抒寫本次住院的現(xiàn)病狀。

第二十條病人住院不足24小時(shí)住院的，可以抒寫24小時(shí)內(nèi)入住院記錄。內(nèi)容包括病患姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院狀況、入院確診、診療經(jīng)過、出院狀況、出院確診、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條病人住院不足24小時(shí)死亡的，可以抒寫24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄。內(nèi)容包括病患姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院狀況、入院確診、診療經(jīng)過(救治經(jīng)過)、死亡成因、死亡確診，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病史記錄是指繼住院記錄后來，對(duì)病人病況和診治過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病患的病況變化狀況、重要的輔助檢測(cè)結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師剖析討論意見、所采取的診治舉措及療效、醫(yī)囑修改及理由、向病人及其表親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病史記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病史記錄是指病人住院后由經(jīng)治醫(yī)師或值勤醫(yī)師抒寫的第一次病史記錄，必須在病人住院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病史記錄的內(nèi)容包括病例特征、擬診討論(確診根據(jù)及鑒定確診)、診療計(jì)劃等。

1.病例特征：必須在對(duì)病程、體格檢測(cè)和輔助檢測(cè)進(jìn)行全面剖析、歸納和整理后寫出本病例特性,包括陰性發(fā)覺和具備分辨確診意義的陽性病癥和體征等。

2.擬診討論(確診根據(jù)及鑒定確診):按照病例特征，提出初步確診和確診根據(jù)；對(duì)確診不明的寫出鑒定確診并進(jìn)行剖析；并對(duì)下一步治療舉措進(jìn)行剖析。

3.診治計(jì)劃：提出詳細(xì)的檢測(cè)及治愈舉措安排。

(二)日常病史記錄是指對(duì)病人入院其間診治過程的頻繁性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師抒寫，也可以由見習(xí)醫(yī)護(hù)人員或試用期醫(yī)護(hù)人員抒寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。抒寫日常病史記錄時(shí)，首先標(biāo)注記錄時(shí)間，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)重病病人應(yīng)該按照病況變化隨時(shí)抒寫病史記錄，每次起碼1次，記錄時(shí)間必須詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重病人，起碼2天記錄一次病史記錄。對(duì)病況穩(wěn)定的病人，起碼3天記錄一次病史記錄。

(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病人病況、診斷、鑒別確診、當(dāng)前醫(yī)治舉措效果的剖析及下一步診治意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)該于病人住院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病程和體征、診斷根據(jù)與鑒定確診的剖析及診治計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病況和診治狀況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病況的剖析和診治意見等。

科組長或具備副教授醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病況的剖析和診治意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科組長或具備副教授醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)診斷困難或效果不準(zhǔn)確病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人總結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指病患經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)病人病況及診治狀況進(jìn)行簡略小結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師抒寫完成；接班記錄應(yīng)該由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括住院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院確診、診療經(jīng)過、目前狀況、目前確診、交班留意事項(xiàng)或接班診治計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指病人入院其間還要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)到科室醫(yī)師問診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)到科室醫(yī)師分別抒寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)到記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前抒寫完成(緊急狀況除外)；轉(zhuǎn)到記錄由轉(zhuǎn)到科室醫(yī)師于病患轉(zhuǎn)到后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括住院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)到日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院確診、診療經(jīng)過、目前狀況、目前確診、轉(zhuǎn)科目的及留意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)到診治計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段總結(jié)是指病人入院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病況及診治狀況小結(jié)。階段總結(jié)的內(nèi)容包括住院日期、小結(jié)日期住院病歷書寫范文，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院確診、診療經(jīng)過、目前狀況、目前確診、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段總結(jié)。

(八)救治記錄是指病人病況急癥，采取救治舉措時(shí)作的記錄。因救治急危病人，無法及時(shí)抒寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須在救治結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以標(biāo)明。內(nèi)容包括病況變化狀況、搶救時(shí)間及舉措、參加救治的醫(yī)護(hù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄救治時(shí)間必須詳細(xì)到分鐘。

(九)有創(chuàng)診治操作記錄是指在臨床診治活動(dòng)過程中進(jìn)行的各類確診、治療性操作(如腹腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。必須在操作完成后即刻抒寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作方法、結(jié)果及病人通常狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后留意事項(xiàng)及是否向病人說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)問診記錄(含問診意見)是指病人在入院其間還要其他科室或則其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診治時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和問診醫(yī)師抒寫的記錄。問診記錄應(yīng)另頁抒寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)問診記錄和問診意見記錄。申請(qǐng)問診記錄應(yīng)該簡略載明病人病況及診治狀況、申請(qǐng)問診的理由和目的，申請(qǐng)問診醫(yī)師簽名等。常規(guī)問診意見記錄應(yīng)當(dāng)由問診醫(yī)師在問診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急問診時(shí)問診醫(yī)師必須在問診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在問診結(jié)束后即刻完成問診記錄。問診記錄內(nèi)容包括問診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或則醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及問診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)問診醫(yī)師應(yīng)在病史記錄中記錄問診意見執(zhí)行狀況。

(十一)術(shù)前總結(jié)是指在病人放療前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病患病況所作的小結(jié)。內(nèi)容包括簡略病況、術(shù)前確診、手術(shù)指征、擬施放療名稱和方法、擬施全麻模式、注意事項(xiàng)，并記錄放療者術(shù)前查看病人相關(guān)狀況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因病人病況較重或放療難度較大，放療前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬推行放療方法和術(shù)中或許出現(xiàn)的問題及規(guī)避舉措所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前打算狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及嚴(yán)防舉措、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)全麻術(shù)前訪視記錄是指在全麻推行前，由全麻醫(yī)師對(duì)病患擬施全麻進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。全麻術(shù)前訪視可篡奪單頁，也可在病史中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，病人通常狀況、簡要病程、與全麻相關(guān)的輔助檢測(cè)結(jié)果、擬行放療方法、擬行全麻模式、麻醉適應(yīng)證及全麻中需留意的問題、術(shù)前全麻醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)全麻記錄是指全麻醫(yī)師在全麻推行內(nèi)史寫的全麻經(jīng)過及處理舉措的記錄。全麻記錄應(yīng)該另頁抒寫，內(nèi)容包括病患通常狀況、術(shù)前特殊狀況、麻醉前服藥、術(shù)前確診、術(shù)中確診、手術(shù)方法及日期、麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉其間服藥名稱、方式及藥量、麻醉其間特殊或突發(fā)狀況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)放療記錄是指放療者抒寫的反映放療通常狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等狀況的特殊記錄，必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手抒寫時(shí)，應(yīng)有放療者簽名。放療記錄應(yīng)該另頁抒寫，內(nèi)容包括通常項(xiàng)目(病人姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前確診、術(shù)中確診、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及處理等。

(十六)放療安全核實(shí)記錄是指由放療醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在全麻施行前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對(duì)患者身分、手術(shù)部位、手術(shù)方法、麻醉及放療風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)的記錄，輸血的患者還規(guī)避血型、用血量進(jìn)行核實(shí)。應(yīng)有放療醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核實(shí)、確認(rèn)并簽字。

(十七)放療清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)放療病人術(shù)中所用尿液、器械、敷料等的記錄，必須在放療結(jié)束后即時(shí)完成。放療清點(diǎn)記錄應(yīng)該另頁抒寫，內(nèi)容包括病人姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各式器械和敷料總數(shù)的清點(diǎn)核實(shí)、巡回護(hù)士和放療器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病史記錄是指出席放療的醫(yī)師在病人術(shù)后即時(shí)完成的病史記錄。內(nèi)容包括放療時(shí)間、術(shù)中確診、麻醉方法、手術(shù)方法、手術(shù)簡略經(jīng)過、術(shù)后處理舉措、術(shù)后必須非常留意觀察的事項(xiàng)等。

(十九)全麻術(shù)后訪視記錄是指全麻施行后，由全麻醫(yī)師對(duì)術(shù)后病人全麻恢復(fù)狀況進(jìn)行訪視的記錄。全麻術(shù)后訪視可篡奪單頁，也可在病史中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，病人通常狀況、麻醉恢復(fù)狀況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔掉食道導(dǎo)尿等，如有特殊狀況應(yīng)具體記錄，全麻醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)住院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病患這次入院其間診治狀況的小結(jié)，必須在病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括住院日期、出院日期、入院狀況、入院確診、診療經(jīng)過、出院確診、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡病人入院其間診治和救治經(jīng)過的記錄，必須在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括住院日期、死亡時(shí)間、入院狀況、入院確診、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病況演進(jìn)、搶救經(jīng)過)、死亡成因、死亡確診等。記錄死亡時(shí)間必須詳細(xì)到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在病人死亡一周內(nèi)，由科組長或具備副教授醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及出席人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人總結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(重病)病人護(hù)理記錄是指護(hù)士按照醫(yī)囑和病況對(duì)病重(重病)病人入院其間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(重病)病人護(hù)理記錄應(yīng)該按照相應(yīng)本科的護(hù)理特征抒寫。內(nèi)容包括病患姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病況觀察、護(hù)理舉措和療效、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間必須詳細(xì)到分鐘。

第二十三條放療同意書是指放療前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知擬施放療的相關(guān)狀況，并由病人達(dá)成是否同意放療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前確診、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后或許出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者達(dá)成意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條全麻同意書是指全麻前,全麻醫(yī)師向病人告知擬施全麻的相關(guān)狀況,并由病人達(dá)成是否同意全麻意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括病患姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前確診、擬行放療方法、擬行全麻模式，病人基礎(chǔ)癌癥及或許對(duì)全麻形成影響的特殊狀況，全麻中擬行的有創(chuàng)操作和檢測(cè)，全麻風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外狀況，病人達(dá)成意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治愈知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知輸血的相關(guān)狀況，并由病人達(dá)成是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治愈知情同意書內(nèi)容包括病患姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢測(cè)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及或許形成的不良后果、患者達(dá)成意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢測(cè)、特殊治愈同意書是指在推行特殊檢測(cè)、特殊治愈前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知特殊檢測(cè)、特殊治愈的相關(guān)狀況，并由病人達(dá)成是否同意檢測(cè)、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢測(cè)、特殊治愈項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條重病(重)通告書是指因病人病況危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值勤醫(yī)師向病人家屬告知病況，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括病患姓名、性別、年齡、科別，現(xiàn)在確診及病況重癥狀況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為常年醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

常年醫(yī)囑單內(nèi)容包括病患姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間必須由醫(yī)師抒寫。醫(yī)囑內(nèi)容必須精確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑必須只包含一個(gè)內(nèi)容，并標(biāo)明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。須要取消時(shí)，必須使用黑色墨水標(biāo)明“取消”字樣并簽名。

通常狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因救治急危病患須要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)誦一遍。救治結(jié)束后，醫(yī)師必須即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢測(cè)報(bào)告單是指病人入院其間所做各項(xiàng)檢測(cè)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括病患姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或則圖章等。

第三十條溫度單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括病患姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章復(fù)印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條復(fù)印病歷是指應(yīng)用字處理硬件編輯生成并復(fù)印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。復(fù)印病歷必須依照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)復(fù)印，由相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷必須統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。復(fù)印筆跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存年限和打印的要求。

第三十三條復(fù)印病歷編輯過程中必須依照權(quán)限要求進(jìn)行更改，已完成錄入復(fù)印并簽名的病歷不得更改。

第五章其他

第三十四條入院病案首頁根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)入院病案首頁的通告》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定抒寫。

第三十五條特殊檢測(cè)、特殊治愈根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理細(xì)則推行條例》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條西醫(yī)病歷抒寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行起草。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行起草。

第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起實(shí)施。我部于2002年出臺(tái)的《病歷抒寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。