更新時間：2023-09-07 16:16:29作者：佚名
于年月日時在
發生公路交通車禍。未向人民法庭提起刑事仲裁，現懇求
經偵機關交通管理部委對路面交通車禍損害索賠進行調處。懇求事項：
申請人（簽名或捺手印）：
年月日
篇二：交通車禍賠付申請書
交通車禍損害索賠執行申請書范例申請人：XX，男，19XX年X月XX日生，籍貫：XX，電話：XXX。被申請人：XX，男，19XX年XX月XX生，籍貫：。申請人與被申請人因公路交通車禍人身損害索賠爭端一案，業經XX人民法庭作出XXXX號民事附送刑事裁定書。現該裁定已生效，而被申請人卻沒遵守裁定書履行義務。因此，特申請貴院予以強制執行。懇求目的：1、請求被申請人支付經濟損失索賠款XXXXX元，并自本裁定生效第二日起加倍支付依約履行其間的本息至全部支付完畢之日止;2、被申請人承當申請執行成本。事實與理由：XXXXX此致XX人民法庭申請人：二0XX年XX月XX日交通車禍損害索賠調處申請書例文****警察隊：(當事人姓名)***，性別**，年紀****，身分證號****************，聯系電話**********，籍貫或單位****************于****年****月***日***時***分，在************發生交通車禍交通事故索賠申請書，未向人民法庭提起刑事仲裁，現懇求貴隊對交通車禍損害索賠進行調處。
篇三：賠償申請書1
賠償申請書
華安財產壽險股份有限公司：
我兒陳世隆系榕江縣西坡鎮茅塘高級小學九（2）班師生，于2015年1月13日21時40分在大埔縣西坡鎮上南村發生交通車禍，該車禍共導致兩死兩傷，我兒屬重傷員。事發后，警察及西坡鎮政府、北坡大隊等單位積極協同及時將我兒運抵解放軍196診所救治醫治。醫療確診為：1、創傷性失血性暈厥，2、左脛骨髁上撕碎性氣胸伴股血管外傷，3、左足擠壓傷，4、足背臉部挫骨折，5、腹部閉合性外傷，6、腦震蕩，7、全身多處軟組織挫瘀傷。
醫療成本：
第一階段入院時間為2015年1月14日至2015年3月19日，醫藥費12.5億元，其中入院費8.6億元，經大夫同意自購尿液、藥物共
3.9億元。
第二階段入院時間待診所通告決定，包括多次的檢查、拆除固定托架等，還需相當一筆的成本。
第三是營養的供給。我兒本身身體虛弱，加上這一車禍的影響，更需強化營養的供給，這也需一筆開銷。
賠償總額：
按照我兒陳世隆現在的身體狀況及后續的醫療成本，特向貴公司賠償人民幣35億元。
賠償理由:
1、經查實，陳世隆屬校方責任險的承保者。
2、事發當天第二節自修課陳世隆不出席自修，屬于停課，跟班班主任及值周領導無告知父母，這是一大失誤。
3、陳世隆屬中學住宿生，自修下課后，學院值周人員和相關班主任無法及時檢測師生在校狀況，更有甚者，師生翻墻外出學院也不曉得，這是學院管理體制不嚴，機制不落實引致。
4、學校保安巡視工作不到位。
5、校方責任壽險有關條款規定：“被壽險人的安全保衛、消防、設施設備管理等安全管理機制有疏失，或則管理紛亂，存在安全隱患，而未及時采取舉措”，“對未成年中學生私自離校等與師生人身安全直接相關的信息，被壽險人發覺或則曉得，但未及時告知未成年中學生的監護人，造成未成年師生因脫離監護人的保護而發生傷害”，按照這一規定交通事故索賠申請書，該車禍屬校方責任，應予賠付。按照以上五條，特提出賠償申請。
賠償人：陳基
2015年5月12日
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