更新時(shí)間：2023-09-07 16:16:29作者：佚名
于年月日時(shí)在
發(fā)生公路交通車禍。未向人民法庭提起刑事仲裁，現(xiàn)懇求
經(jīng)偵機(jī)關(guān)交通管理部委對路面交通車禍損害索賠進(jìn)行調(diào)處。懇求事項(xiàng)：
申請人（簽名或捺手印）：
年月日
篇二：交通車禍賠付申請書
交通車禍損害索賠執(zhí)行申請書范例申請人：XX，男，19XX年X月XX日生，籍貫：XX，電話：XXX。被申請人：XX，男，19XX年XX月XX生，籍貫：。申請人與被申請人因公路交通車禍人身損害索賠爭端一案，業(yè)經(jīng)XX人民法庭作出XXXX號民事附送刑事裁定書。現(xiàn)該裁定已生效，而被申請人卻沒遵守裁定書履行義務(wù)。因此，特申請貴院予以強(qiáng)制執(zhí)行。懇求目的：1、請求被申請人支付經(jīng)濟(jì)損失索賠款XXXXX元，并自本裁定生效第二日起加倍支付依約履行其間的本息至全部支付完畢之日止;2、被申請人承當(dāng)申請執(zhí)行成本。事實(shí)與理由：XXXXX此致XX人民法庭申請人：二0XX年XX月XX日交通車禍損害索賠調(diào)處申請書例文****警察隊(duì)：(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年紀(jì)****，身分證號****************，聯(lián)系電話**********，籍貫或單位****************于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通車禍交通事故索賠申請書，未向人民法庭提起刑事仲裁，現(xiàn)懇求貴隊(duì)對交通車禍損害索賠進(jìn)行調(diào)處。
篇三：賠償申請書1
賠償申請書
華安財(cái)產(chǎn)壽險(xiǎn)股份有限公司：
我兒陳世隆系榕江縣西坡鎮(zhèn)茅塘高級小學(xué)九（2）班師生，于2015年1月13日21時(shí)40分在大埔縣西坡鎮(zhèn)上南村發(fā)生交通車禍，該車禍共導(dǎo)致兩死兩傷，我兒屬重傷員。事發(fā)后，警察及西坡鎮(zhèn)政府、北坡大隊(duì)等單位積極協(xié)同及時(shí)將我兒運(yùn)抵解放軍196診所救治醫(yī)治。醫(yī)療確診為：1、創(chuàng)傷性失血性暈厥，2、左脛骨髁上撕碎性氣胸伴股血管外傷，3、左足擠壓傷，4、足背臉部挫骨折，5、腹部閉合性外傷，6、腦震蕩，7、全身多處軟組織挫瘀傷。
醫(yī)療成本：
第一階段入院時(shí)間為2015年1月14日至2015年3月19日，醫(yī)藥費(fèi)12.5億元，其中入院費(fèi)8.6億元，經(jīng)大夫同意自購尿液、藥物共
3.9億元。
第二階段入院時(shí)間待診所通告決定，包括多次的檢查、拆除固定托架等，還需相當(dāng)一筆的成本。
第三是營養(yǎng)的供給。我兒本身身體虛弱，加上這一車禍的影響，更需強(qiáng)化營養(yǎng)的供給，這也需一筆開銷。
賠償總額：
按照我兒陳世隆現(xiàn)在的身體狀況及后續(xù)的醫(yī)療成本，特向貴公司賠償人民幣35億元。
賠償理由:
1、經(jīng)查實(shí)，陳世隆屬校方責(zé)任險(xiǎn)的承保者。
2、事發(fā)當(dāng)天第二節(jié)自修課陳世隆不出席自修，屬于停課，跟班班主任及值周領(lǐng)導(dǎo)無告知父母，這是一大失誤。
3、陳世隆屬中學(xué)住宿生，自修下課后，學(xué)院值周人員和相關(guān)班主任無法及時(shí)檢測師生在校狀況，更有甚者，師生翻墻外出學(xué)院也不曉得，這是學(xué)院管理體制不嚴(yán)，機(jī)制不落實(shí)引致。
4、學(xué)校保安巡視工作不到位。
5、校方責(zé)任壽險(xiǎn)有關(guān)條款規(guī)定：“被壽險(xiǎn)人的安全保衛(wèi)、消防、設(shè)施設(shè)備管理等安全管理機(jī)制有疏失，或則管理紛亂，存在安全隱患，而未及時(shí)采取舉措”，“對未成年中學(xué)生私自離校等與師生人身安全直接相關(guān)的信息，被壽險(xiǎn)人發(fā)覺或則曉得，但未及時(shí)告知未成年中學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，造成未成年師生因脫離監(jiān)護(hù)人的保護(hù)而發(fā)生傷害”，按照這一規(guī)定交通事故索賠申請書，該車禍屬校方責(zé)任，應(yīng)予賠付。按照以上五條，特提出賠償申請。
賠償人：陳基
2015年5月12日
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