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事故賠款合同書

乙方(賠款義務人)：姓名____性別____年紀____現居住地____身分證號碼____工作單位____系贛汽車駕駛員

甲方(賠款權力人)：姓名____性別____年紀____現居住地____身分證號碼____系被損害人

____年____月____日，乙方____駕駛贛號大眾桑塔納牌汽車行駛至____匝道(可具體說明)與被害人甲方____發生碰撞，至被害人(醫療機構確診結果)。本起交通車禍經廣州市經偵局西湖區警察分局認定，在這次交通車禍中汽車方負這次交通車禍的全部責任。贛車載交通部委登記的實際司機為上海聯信商務咨詢有限公司廣州分公司交通事故處理協議書，該車在____壽險公司____支公司承保了(壽險種類)。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，根據《中華人民共和國公路交通安全法》、《道路交通車禍處理方法》、《道路交通車禍處理程序規定》、《最高人民法庭關于審理人身損害索賠案件適用法律若干問題的解釋》的規定，在廣州市經偵局西湖區警察分局的見證下，就交通車禍所導致的損害簽署賠款合同如下：

一、甲方自愿一次性賠款甲方各類法定人身損害索賠項目共計____元(大寫____元)整。(可寫明詳細各項法定人身損害索賠項目);

二、乙方同意接受以上賠款稅款，并舍棄對乙方的其他一切權力，不再要求乙方進行任何方式的賠款或承當其他任何責任()。若甲方(包括甲方其他利害關系人)再向乙方提出任何要求，由乙方決定怎樣處理解決;

三、本合同簽署后交通事故處理協議書，為便于乙方進行壽險賠付，甲乙雙方都同意互相配合;

四、甲方應在本合同生效之日(或其他時間)向甲方一次性支付賠款金____(大寫____)元整;

五、乙方對乙方的行為表示諒解，保證不在向司法部委提出其他仲裁懇求，并保證在必要的時侯配合乙方和乙方所在單位向有關部委說明本合同的狀況，出示相關的文件或證明;

六、乙方保證不再要求乙方或則壽險公司索賠超出本合同索賠數額以外的任何賠付。因而次車禍形成汽車壽險的賠償，由乙方進行承保或賠償，必要時侯甲方要配合乙方進行承保或賠償，壽險理賠稅款全部歸乙方所有;

七、乙方保證本合同合法有效，保證沒有其他權力人或利害關系人就這次交通車禍再向乙方主張權力，若本合同被確認無效，甲方應將已繳交的全部賠款稅款退還乙方，若引起乙方其他損失，則由甲方承當全部責任;

八、若甲、乙雙方任何一方遵守本合同約定，毀約方向對方支付毀約金____元整;

九、本合同于甲、乙雙方在南京市經偵局西湖區警察分局的見證下雙方簽字、并由廣州市經偵局西湖區警察分局蓋章后立刻生效;

十、本合同一式三份，甲、乙雙方和廣州市經偵局西湖區警察分局各持一份，如各文本發生沖突，以乙方未經更改、涂改的文本為準。

乙方：xxx甲方：xxx

警察部委:xxx

xx年xx月xx日