更新時間：2024-05-09 17:08:59作者：佚名
肺動脈高壓與二尖瓣狹窄？ ，來看看專家們是如何爭論的吧！
編者注
5月31日，由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病分會主辦的“第十三屆東方心臟病學學術會議（OCC 2019）”已進入第三天。 今天，眾多名人齊聚“肺循環疾病論壇”，就曹雪芹先生經典著作《紅樓夢》女主角林黛玉的死因展開激烈爭論。清朝。
葛均波院士在辯論開始前發言。 他說，“當你手里拿著錘子時，一切看起來都像釘子。但作為醫生，你應該把病人當作一個整體來對待，每個部分都很重要。” 我不是醫生，我的科研人員對《紅樓夢》的解讀也達不到一定的深度，所以他們會根據不同的角度持有不同的看法。”
辯手簡介
正面觀點：支持患有肺動脈高壓的林黛玉
西安交通大學第一附屬醫院范芬玲教授
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 楊振坤 教授
復旦大學附屬中山醫院管麗華教授
反對觀點：支持二尖瓣狹窄的林黛玉
重慶醫科大學附屬第一醫院黃偉教授
同濟大學附屬同濟醫院周林教授
中國醫學科學院阜外醫院蔣欣教授
范粉嶺教授：人物背景簡介
第一個出場的是西安交通大學第一附屬醫院的范芬玲教授。
范教授并沒有直接得出“林妹妹患有肺動脈高壓”的結論，而是首先根據文化背景，認為林黛玉可能患有肺結核。 她認為，在故事寫作的清代，肺結核不僅是一種比較常見的疾病，而且“以肺結核塑造文學人物”的創作手法深受當時作家的追捧。
她還認為，在當時的文化環境下，塑造一個柔弱細膩的人物的意義不僅是表面的，更具有對美好事物悲慘消失的遺憾的深刻意義。
但即使有一些文獻證據支持林黛玉可能患有肺結核，范教授仍然提出了積極的觀點：他們認為林黛玉患肺動脈高壓的可能性更大。 正方是根據什么得出這個結論的？ 接下來，正方的第二個論據——復旦大學附屬中山醫院的管麗華教授為我們提供了林黛玉的病史作為“鐵證”。
關麗華教授：病史報告
主訴：患者林黛玉，女，17歲，因“反復咳嗽伴性活動耐受力進行性下降10余年”入院。
關麗華教授給出了排除診斷的依據。
她認為首先應該排除的疾病是肺結核。 首先，結核病是一種傳染病，其發生需要結核病患者作為傳染源。 住在賈府這樣的大房子里，如果有肺結核病人，《紅樓夢》應該提一下。 因此，她傾向于認為林黛玉周圍不存在肺結核傳染源。 其次，結核病的癥狀是慢性咳嗽、咳痰，晚期有1/3的患者會出現咯血。 此外，還伴有疲勞、午后潮熱、盜汗、食欲不振、體重減輕等癥狀。 但林女士的癥狀是季節性的，并不是持續性的。 還是那句話，林小姐只是在故事的發展到后期才出現了咯血、痰中帶血的情況。 關教授指出，肺結核患者如果至少六個月沒有得到有效的藥物治療，就會因惡病質而死亡。 因此，從傳染源和臨床表現來看，她不支持結核病。
應排除的第二種情況是支氣管擴張（支氣管擴張）。 雖然咳痰、咯血時需要考慮支氣管擴張的可能，但林黛玉早期主要以干咳為主。 如果她患有支氣管擴張癥，而且病情持續時間這么長，應該會出現痰液又稠又臭的癥狀，每天的痰量甚至會達到1升。 許多。 但從林黛玉的病史來看，她并沒有出現痰液粘稠、臭味或晚期致命咯血的癥狀。 另外，她的癥狀主要表現在夜間，更可能患有左心室供血不足。 在支氣管擴張患者中，肺功能受損導致的活動耐量下降通常不會在夜間表現出來。 由于上述原因，也排除了支氣管擴張。
應排除的第三種情況是二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄）。 從臨床來看，林黛玉的一些癥狀與雙狹窄的癥狀是一致的。 正如小說中所描述的“面頰潮紅，壓倒桃花”，與雙狹窄造成的二尖瓣面相似。 同時，雙狹窄還可能引起夜間陣發性呼吸困難。 但首先，讓我們追溯一下原因。 女性利尿綜合癥最常見的原因是風濕熱，但林黛玉小時候并沒有風濕熱病史，也沒有類風濕關節炎的癥狀。 另外，風濕性心臟病的病情進展比較緩慢，并不像小說中描述的黛玉的病情那么快。 因此，排除風濕性雙狹窄。 其次，雙狹窄的另一個原因是老年人的退行性心臟變化。 從林女士的年齡來看，這顯然是不支持的。
楊振坤教授：肺動脈高壓的診斷基礎
在管教授明確列出了排除診斷的證據后，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的楊振坤教授亮出了他的大招：之所以肯定支持林大姐患有肺動脈高壓的診斷。
①遺傳性先天性疾病引起的肺動脈高壓。 他指出，林家是一個早逝的家族。 林黛玉的父母、兄弟、姐妹、親戚都早逝。 林黛玉看上去是一個體弱多病的女孩，這樣的大戶人家的女孩子，不太可能營養不良。 有先天性疾病（先天性心臟病）的可能性，所以先天性心臟病有可能引起肺動脈高壓。
②始終氣喘吁吁、氣短，臨床表現與季節有關。 上述結核病和類風濕性關節炎有癥狀365天。 不過，林黛玉的癥狀主要集中在冬春季節，她的晚期癥狀與肺動脈高壓是一致的。 林黛玉從進入賈家到去世，其臨床癥狀的逐漸發展也符合紐約心臟協會（NYHA）1-4級，從輕度活動受限、一般活動受限，到終于無法自理，只能坐直了。 呼吸，陣發性夜間呼吸困難，有右心功能不全的發展趨勢。
楊教授問：“林黛玉出現肺動脈高壓的原因是什么？”
近年來英語作文，隨著我們對肺動脈高壓認識的加深，我們了解到多種疾病都可能導致肺動脈高壓。 主要懷疑是先天性心臟病。 既然林家全家都英年早逝，我們不得不懷疑林家有心臟病史。
接下來重慶醫科大學正方系統，楊教授提出了一個富有想象力的理由來點燃現場氣氛。
小說中描寫林妹妹“心細如干，病重如西子”。 這里的線索是否提醒我們，林黛玉的心臟有先天缺陷？ （笑）再進一步討論，她到底是得了什么先天性心臟病呢？ 這三種選擇是房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉（PDA）。
房間隔缺損通常表現為右心衰竭，而林黛玉則表現為端坐呼吸。 看來左心衰竭的可能性比較大，所以房間隔缺損就過去了； 到了后期，室間隔缺損會表現為全身青紫，因為林黛玉沒有全身出現青紫，室間隔缺損也受到了影響。 因此，根據排除診斷，楊教授更傾向于支持林姐患有PDA。 PDA患者晚期會出現艾森曼格綜合征，引起上下半身不同的臨床表現。 上半身常無明顯臨床表現，但下半身會因靜脈分流而出現紫紺，同時引起咯血。
楊教授指出，先天性心臟病引起的肺動脈高壓具有中國特色。 如果早期治療不好，后期就會出現艾森曼格綜合征，預后較差。 如今，通過靶向藥物治療、主動肺移植、造口等手段可以延長患者的生命。 然而，在林黛玉生活的時代，由于對此類疾病缺乏認識，只能進行簡單的藥物治療。 林姐服用的主要治療藥物是人參養榮丸和天王補心丸。 中醫體系中沒有肺動脈高壓的概念，但歸咎于氣血不足。 人參養心丸和天王補心丸都是通過補氣血來改善癥狀。 因此，該治療方案也可以反向支持先天性心臟病導致晚期艾森曼格綜合征并最終因心功能不全而死亡的診斷。
楊教授接著說，引起肺動脈高壓的原因還有很多，其中最常見的是大動脈炎（TA）。 雖然 TA 最常影響頸動脈和鎖骨下動脈，但 4 型也可影響肺動脈。 但長期TA引起的大動脈狹窄、肺動脈受累而引起的肺動脈高壓，通常發生在40歲之前，而林黛玉17歲時就去世了，所以TA只能被列為第二嫌疑人。 其他需要注意并可能導致肺動脈高壓的疾病包括纖維縱隔腫瘤、肺毛細血管瘤病和肺靜脈閉塞性疾病。 然而，上述疾病的診斷往往需要影像學檢查數據作為輔助。 因為在林黛玉生活的時代，只有“望、聞、問、感”的診斷和治療方法，所以我們無法提供相應的信息，只能讓大家做出一些不同的猜測。
因此，根據家族史、病史和臨床治療方法，肯定支持林黛玉的死亡是“先天性心臟病引起的肺動脈高壓”的觀點。
~~~~~~~我是爭論的分界線~~~~~~~~~
黃偉教授：
先天性二尖瓣狹窄，就是你！
正方三位辯手做了精彩的發言后，發言權轉移到了反對方。 作為對方的第一個論點，重慶醫科大學附屬第一醫院的黃偉教授顯然是做足了功課。 他一上臺，就為我們朗誦了兩句詩，簡潔地勾勒出了林姐姐的形象和經歷：“皺眉柳樹弱了半生，心中難覓瀟湘”。疾病。”
黃教授從祖輩引以為傲的“觀、聞、問、悟”入手，以現代循證醫學為基礎，試圖還原讓無數人感嘆的林姐姐的真正死因。數百年來。
第一個詞：希望。
黃教授解釋說，“望”相當于現代醫學中的“目診”，是有目的地觀察患者的表情、形態，以判斷病因。 黃教授在原著中尋找線索重慶醫科大學正方系統，直接以原文為依據：《紅樓夢》三十章描寫黛玉，“我見她雙頰紅紅，自妒壓倒了桃花，但她不知道這就是疾病開始的地方。” 這個描述很接近現代醫學中二尖瓣的面貌。 《紅樓夢》第七十六回中，林黛玉“伸出手指如蔥”，可見她的手指修長，不符合泡吧的指征。 因此，可以直接排除艾森曼格綜合征引起的肺動脈高壓。
第二個詞：氣味。
“聞”包括“嗅”和“聽”兩個方面，即聽病人的聲音和呼吸。 黃教授指出，原著中從未提到黛玉的聲音嘶啞，但從許多經典戲曲和影視作品中可以合理推斷，黛玉的聲音清晰動人。 由于壓迫喉返神經，艾森門格的患者在晚期會出現聲音嘶啞，這與黛玉明顯不符。
第三個字：問。
“問診”，無論在古代還是現代，都是詢問患者了解其既往病史、家族史、發病原因、發病過程、診治過程的方法。
病史特點： 發病時間：“雖然她的身體和面容膽怯，但態度自然浪漫，說明她有缺陷。因為她問：“你平時吃什么藥，怎么吃？能不能別急著去救治？ 黛玉道：“我一直都是這樣，從能吃能喝開始就一直吃藥，今天還不停藥。” 第82章提到林黛玉的病情已發展到中晚期，臨死前的癥狀是“喉嚨特別哽咽，心臟還在狂跳……掙扎……然后又躺下，翻來復去。” 另外，原著中還有很多描述。 出現端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、心悸等癥狀。 根據原文內容，總結其病史特點為：多咳少痰，季節性發作，痰中帶血，量不多。 咯血。
家族史：父親早逝，母親更早去世，母親的姐妹也相繼去世，弟弟3歲就去世。林家雖然富有，但壽命太短，因此被懷疑林家有家族遺傳病。
診治史： 天王補心丸：主治心陰不足，心悸健忘，失眠多夢。 即使在今天的中醫治療二角，天王補心丸仍然是常用藥物。
第四個字：剪。
根據《紅樓夢》第83章的描述，王太醫給林黛玉測脈。 這是書中描述的黛玉唯一一次體檢：“六脈皆弦……六脈弦遲，左寸郁無力，心氣衰弱。” 從現在的醫學角度解讀，黛玉的脈壓差低，血壓水平不高，脈搏無水。 可以推斷，她的左、右心前負荷都比較低。 因此，不符合動脈導管未閉應有的水沖洗征象，更傾向于狹窄的診斷。
黃教授總結了林黛玉的病史：肺充血，春秋季節易發生肺部感染，勞力性呼吸困難，稍微動一下就氣喘吁吁，反復出現左心衰竭：端坐呼吸。 但沒有肺動脈高壓常見的紫紺，而是有典型的雙狹窄面孔。 肺動脈高壓患者最終應該死于右心衰竭。 主要癥狀為紫紺、腹脹、雙下肢水腫。 然而，整部《紅樓夢》中，并沒有對黛玉的這樣的描述。 美麗的林黛玉不可能出現腹水、下肢浮腫、無法行走的情況。 沒有聲音嘶啞，只是痰中有血，而不是大咯血。 發病早，從勞力性呼吸困難進展為陣發性夜間呼吸困難，考慮左心衰竭。
相比之下，動脈導管未閉早期的左向右分流通常是無癥狀的，青少年可能會成長為成年人，稍后當艾森曼格綜合征出現時才會出現癥狀。 艾森曼格綜合征早期表現為右心衰竭，后期可并發左心衰竭。 林黛玉脈搏微弱，脈壓差低，左心負荷低，與艾森曼格綜合征的臨床表現不符。 林黛玉患有先天性雙狹窄的可能性較大。 先天性雙狹窄有家族史。 其中，30%的患者并無先天性心臟病，僅有單純性先天性雙狹窄，導致左心房血液排出受阻，引發肺部疾病。 充血，導致反復肺部感染。
在結束演講之前，黃教授附上了一首他課題組的醫學生寫的詩，供大家欣賞：
先認出瀟湘的眉毛，
天斧鬼雕玉唇膏。
人的名字怎能由天定呢？
長安厭倦了二月的春風。
鋒利的玉指捏碎花蕾，
花瓣碎成碎片，埋在紅色里。
晚風突然從窄巷吹來，
一個關于狹窄的紅色建筑的荒謬夢想。
周林教授：
除了第二個狹窄的地方還有其他選擇嗎？
在對方的第二次辯解中，同濟大學附屬同濟醫院的周琳教授對林姐姐的死因增添了更多新鮮的可能性。
周林教授指出，抑郁癥常表現為敏感多疑、抑郁、情緒低落、對事物不感興趣、食欲不振、失眠健忘、精神萎靡、經常自責或內疚、悲觀厭世等。正是林黛玉的縮影。
那么林黛玉為何會因抑郁癥而死亡呢？ 周教授推測，由于林黛玉依賴他人，支撐她生存的唯一信念就是賈寶玉的愛。 當她得知寶玉娶了寶釵為妻后，精神徹底崩潰，最終悲憤吐血而死。 因此，不排除林黛玉死于抑郁癥。
綜上所述，周教授認為林黛玉是因用藥不當而患上肺結核。 癆蟲傷體耗肺陰，致郁氣郁，肝郁化火，灼肺金。 另外，長期服用人參等溫補中藥，會導致陰虛火旺。 這三個因素共同造成了黛玉一生體弱多病，最終香氣消失。 玉已死，花已落，人已死。
蔣欣教授：科研支持
第三場爭論的對手是中國醫學科學院阜外醫院的蔣欣教授。 他通過嚴謹的文獻分析，“擺事實、說理”，進一步為“林黛玉患有先天性兩棲動物”提供了理論支撐。
姜教授首先反駁了肯定的觀點，并提出了為何認定林黛玉死于非肺動脈高壓。 他認為黛玉最后是大咯血而死，面色也沒有發黃，也就是沒有明顯的右心衰竭的跡象。 如果用診斷一元論來解釋，沒有一種類型的肺動脈高壓可以同時滿足所有的體征。
隨后江教授給出了肺動脈高壓下的數十種疾病的分類，試圖對具體疾病進行一一分析。
1. 哪些疾病會導致兒童肺動脈高壓（PAH）？
姜教授說，20世紀80年代的美國，出現了“談論肺動脈高壓變色”的情況。 在沒有靶向治療的時代，特發性、遺傳性和藥物性肺動脈高壓患者的平均預期壽命只有2.8年。 林黛玉生活的明朝末年，壽命可能連2.8歲都達不到，所以從病程的自然病程來看，PAH被排除了。 新生兒持續性肺動脈高壓的發生往往是短暫的。 過了這個階段，孩子如果能存活下來，就會逐漸好轉，進入正常生活，不會出現疾病進展。 因此，新生兒持續性肺動脈高壓也被否認。
2.哪些疾病會導致反復咳嗽？
兒童肺部疾病和缺氧性疾病兩類都會引起反復咳嗽。 一是阻塞性上呼吸道疾病，是由各種原因先天性阻塞引起的。 然而，阻塞性上呼吸道疾病不會導致咯血，主要表現為缺氧和高碳酸血癥。 另一種引起反復咳嗽的疾病是發育性肺病，可分為早產兒支氣管肺發育不良和先天性膈疝。
3.哪些疾病會引起咯血？
①肺動脈高壓，但表現為大咯血，自然病程較差，難以存活至成年。 ②各種左心疾病，特別是二尖瓣狹窄，主要引起痰血，反復咯血很少見，這與我們的觀點一致。 ③缺氧相關性肺動脈高壓引起的單純性通氣不足。 如果小時候患有百日咳，合并支氣管擴張或肺結核導致肺部損傷，也可能引起咯血，但往往是嚴重的、大咯血。 ④與肺動脈阻塞性疾病有關的肺動脈高壓，如慢性血栓性肺動脈高壓，是中老年人的疾病，很少在兒童時期出現。
江教授總結這一部分：從診斷一元論的角度來看，林黛玉的癥狀、體征和預后不符合任何類型的肺動脈高壓的綜合臨床表現。 更可能的診斷是先天性狹窄。 另外，由于林黛玉反復出現心悸，她可能會并發陣發性房顫。 同時也不排除因多種呼吸循環系統疾病及綜合原因導致死亡。 此外，江教授還提出了一個有趣的觀點：臨床上因咯血死亡的情況很少見。 林黛玉可能并非因咯血而死，而是因食欲不佳導致低鉀狀態，誘發快速心律失常而導致死亡。
正反專家辯論精彩，現場比賽有序激烈，內容精彩。 正反方闡述完自己的觀點后，教授們與現場嘉賓互動不斷，激烈辯論。 由于篇幅有限，我們這里就不多說了。
最終，現場代表和嘉賓投票選出辯論獲勝方：支持“先天性二尖瓣狹窄”死因的反對派在本次辯論中表現較好。
感謝這次辯論讓同事們更多地了解了肺動脈高壓、二尖瓣狹窄及相關疾病。 我們希望這場爭論能夠幫助醫生在臨床工作中更有效地識別相關疾病并采取相應的干預措施，使患者得到及時的治療和管理。
本文首發于：醫學心血管頻道
辯論專家： 教授：范福玲，西安交通大學第一附屬醫院； 復旦大學附屬中山醫院； 關麗華; 楊振坤，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院； 反對派：黃偉，重慶醫科大學附屬第一醫院； 同濟同濟大學附屬周林醫院； 蔣欣，中國醫學科學院阜外醫院
本文整理：何少鷗