病歷書寫范例--住院志患者**-病歷范例
更新時間：2023-08-09 07:09:44作者：佚名
1.求完整的診所病歷抒寫格式
病歷抒寫范本●住院志病人***，男性，60歲，未婚，回族，村民，現住山東省**縣**村。
主因***于2000-5-10,9:00出院。病人源于……1.喘氣系統：咽痛、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；2.消化系統：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；3.心神經系統：嘔吐、頭暈、胸悶、胸痛（復發持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；4.血管系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。
……曾于當地醫院確診為“***”，予以**等抗生素治愈（詳細劑量不詳）完整病歷書寫范文，無顯著好轉，為逐步治療而至我院。自發病以來，通常狀況可，精神、食欲、睡眠、大小便即往病人，證實乳癌、結核等感染病程，無放療、外傷及抗生素濕疹史。
生于籍貫，久居本地，未到過疫區及牧民，無煙酒喜好，姨媽14(3-5/28)55，孕3產3，孫輩健康，家族中無感染病及遺傳性癌癥記載，無同類癌癥記載。體格檢測TPRBP發育正常，營養中等，（手動、端坐、強迫、平臥）體位，神志（清楚、不清），查體合作。
背部臉部粘膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下腫塊，周身淺表腮腺結未碰觸水腫，頭骨臉形無畸形，眼睛無貧血，眼瞼無黃染，眼瞼無（腫脹、蒼白），兩邊眼珠等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口唇無水腫，咽無腫脹，兩邊聲帶不大，頸兩邊對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵御，喉部居中，乳腺不大。肺內無畸形，兩邊喘氣動度一致，語顫無加強及減低，雙肺叩清音，肺肝輔音界坐落右胸骨中線第5肋間，雙肺喘氣音（清或粗），（可或未）聞及干濕性喉炎。
心前區無凸起，心尖搏動不顯著，未碰觸震顫，心界不大，心律80次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及響聲，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無觸痛及反跳痛，肝臟未碰觸，叩鼓音，肝區無扣擊痛，聯通性輔音陽性，嘔吐音正常存在，乳房、外生殖器未見異常，脊椎、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，肘部無潰爛，肌張力正常，活動自如，兩側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，兩側巴氏征、克氏征、布氏征均陽性。初步確診：***醫師簽名2000-5-10●病程記錄2000-5-10,9:00病人***，男性，60歲，主因***于2000-5-10,9:00收入院。
按照1.病人為老年男性2.既往……3.病人源于……4.查體……5.化驗、X線、CT提示……，初步確診……給于……治療，逐步建立各項輔助檢測。●出院記錄單住院時狀況：包括主因……入院、查體狀況、輔助檢測結果、考慮……而收入院。
入院治療經過：依照病人病癥、體征、輔助檢測結果，初步確診為……給予……治療，第*天（病況變化狀況、輔助檢測結果、藥物變動等）住院時狀況：自覺病因、體征、一般狀況好轉，胃口轉佳，溫度、肺、心、腹，輔助檢測結果●會診意見敬閱病程如上，既往及現病程查體狀況……余同前確診：建議：1.留意休息，避免疲累；2.留意飲食3.口用藥物4.病況變化，及時隨診。●出院病歷排列次序1.病歷首頁2.住院記錄3.入院志4.病史記錄5.問診記錄6.放射報告單7心電圖單8.造影、超聲波單9甲種驗血單、乙種驗血單10.醫治記錄（常年醫囑、臨時醫囑）11.溫度單●門診脈歷要求1.時間2.病狀[空2格]3.現病程[空2格]4.既往史及個人史（簡略）[空2格]5.TPRBP（必要時）[空2格]6.體格檢測及輔助檢測（簡要）[空2格]7.初步確診（右邊）8.處理（右邊）[空2格]9簽名（右邊）。
2.正規的病歷該如何寫
病歷抒寫基本規范第一章基本要求第一條病歷是指醫護人員在醫療活動過程中產生的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診脈歷和入院病歷。
第二條病歷抒寫是指醫護人員通過會診、查體、輔助檢測、診斷、治療、護理等醫療活動榮獲有關資料，并進行歸納、分析、整理產生醫療活動記錄的行為。第三條病歷抒寫必須客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條入院病歷抒寫必須使用藍黑色墨水、碳素墨水，門（急）診脈歷和需復寫的資料可以使用藍或綠色油水的鉛筆。第五條病歷抒寫必須使用英文和醫學術語。
通用的外文簡寫和無即將英文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷抒寫必須文字工整，筆跡清晰，敘述精確，句子通順，標點正確。
抒寫過程中出現錯字時，必須用雙線劃在錯字上，不得選用刮、粘、涂等方式遮掩或消除原先的筆跡。第七條病歷必須依照規定的內容抒寫，并由相應醫護人員簽名。
見習醫護人員、試用期醫護人員抒寫的病歷，必須經過在本醫療機構合法執業的醫護人員審讀、修改并簽名。進修醫護人員必須由接收進修的醫療機構按照其勝任本專業工作的實際狀況認定后抒寫病歷。
第八條上級醫護人員有初審更改下級醫護人員抒寫的病歷的責任。更改時，必須標明更改日期，更改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條因救治急危病人，無法及時抒寫病歷的，有關醫護人員必須在救治結束后6小時內據實補記，并加以標明。第十條對依照有關規定需取得病患書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢測、特殊治愈、手術、實驗性臨床醫療等），必須由病人本人達成同意書。
病人不具有完全刑事行為能力時，必須由其法定代理人簽字；病人因病未能簽字時，必須由其表親屬簽字，沒有表親屬的，由其關系人簽字；為救治病患，在法定代理人或表親屬、關系人難以及時簽字的狀況下，可由醫療機構負責人或則被授權的負責人簽字。因推行保護性醫療舉措不宜向病人說明狀況的，應該將有關狀況通告病人表親屬，由病人表親屬達成同意書，并及時記錄。
病人無表親屬的或則病人表親屬未能達成同意書的，由病人的法定代理人或則關系人達成同意書。第二章門（急）診脈歷抒寫要求及內容第十一條門（急）診脈歷內容包括門診脈歷首頁（急診手誅殺面）、病歷記錄、化驗單（檢測報告）、醫學影像檢測資料等。
第十二條門（急）診脈歷首頁內容必須包括病患姓名、性別、出生年月、民族、婚姻情況、職業、工作單位、住址、藥物濕疹史等項目。急診手誅殺面內容必須包括病患姓名、性別、年齡、工作單位或籍貫、藥物濕疹史等項目。
第十三條門（急）診脈歷記錄分為初診脈歷記錄和復查病歷記錄。初診脈歷記錄抒寫內容必須包括就診時間、科別、主訴、現病程、既往史，陰性體征、必要的陽性體征和輔助檢測結果，確診及治愈意見和醫師簽名等。
復查病歷記錄抒寫內容必須包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢測和輔助檢測結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。門診病歷抒寫就診時間必須詳細到分鐘。
第十四條門（急）診脈歷記錄應該由收治醫師在病人就診時及時完成。第十五條救治重癥病患時，必須抒寫救治記錄。
對收入門診觀察室的病人，應該抒寫轉診其間的觀察記錄。第三章入院病歷抒寫要求及內容第十六條入院病歷內容包括入院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢測報告）、醫學影像檢測資料、特殊檢測（治愈）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及放療護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含救治記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十七條入院志是指病人住院后，由經治醫師通過會診、查體、輔助檢測榮獲有關資料，并對這種資料歸納剖析抒寫而成的記錄。入院志的抒寫方式分為住院記錄、再次或多次住院記錄、24小時內入住院記錄、24小時內住院死亡記錄。
住院記錄、再次或多次住院記錄應該于病人住院后24小時內完成；2病歷抒寫基本規范小時內入住院記錄應該于病人住院后24小時內完成，24小時內住院死亡記錄應該于病人死亡后24小時內完成。第十八條住院記錄的要求及內容。
（一）病人通常狀況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻情況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）病狀是指使得病人就診的主要病因（或體征）及持續時間。
（三）現病程是指病人本次疾患的發生、演變、診療等方面的具體狀況，必須按時間次序抒寫。內容包括發病狀況、主要病因特性及其發展變化狀況、伴隨病癥、發病后診治經過及結果、睡眠、飲食等通常狀況的變化，以及與鑒定確診有關的陰性或陽性資料等。
與本次疾患雖無密切關系、但仍需治愈的其他疾患狀況，可在現病程后另起一段給予記錄。（四）既往史是指病人過去的健康和癌癥狀況。
內容包括既往通常健康情況、疾病史、傳染病程、預防接種史、手術損傷史、輸血史、藥物濕疹史等。（五）個人史，婚育史、女性病患的姨媽史，家族史。
（六）體格檢測應。
3.入院病歷抒寫的例文
西醫（中中醫結合）病歷抒寫例文住院病歷姓名：.性別：男年紀：5歲民族：.出生地：.婚況：已婚職業：.單位：.郵局編碼：..暫住地址：。
住院時間：2002年4月13日10時病程采集時間：2002年4月13日10時病程陳述者：患者父母靠譜程度：基本靠譜發病立春：中秋后病狀：反復咽痛、咳嗽5天現病程：緣患者5天前無顯著因素下開始出現咽痛，嘔吐，有痰，頭痛，心悸胃內容物一次，曾多次到我院急診求治，予草藥及靜滴先鋒VI、魚腥草醫治，病因未見緩解。于現在再度來我院急診求治，為求逐步系統醫治，遂由急診收入院。
住院時癥見：患者精神疲憊，咽痛，嘔吐，有痰，無嘔吐，腹瀉胃內容物一次，耳痛，無頭痛，納呆，睡眠差，小便爛，日三次，大便調。既往史：既往健康，證實流感，瘧疾，瘧疾，腎病病程。
個人史：母孕婦健康，早產剖腹，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理智黃疸，混和飼養，按量添加奶粉，生長發育正常，智力正常，按量防治接種。
濕疹史：自訴清開靈濕疹史，證實其他食物及抗生素濕疹史。姨媽婚育史：家族史：父親健康。
證實家族遺傳病狀。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體情況：望神：神志清楚，精神疲憊，表情正常。
望色：正常臉孔，口感偏白。望形：發育正常，營養通常，身材偏瘦。
望態：體位正常，坐姿自然，步態正常。聲音：語言清晰，語言優劣適中，頭痛，無水腫、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
味道：無特殊味道。舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。臉部、粘膜及腮腺結：臉部腺體：臉部腺體無黃染，紋理、彈性等均正常，臉部稍熱，流涎，無皮疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無臉部凹痕征。
腮腺結：雙頜下各可捫及玉米米大小腮腺結，表面光滑，無觸痛，活動度好，無攣縮。頭頸部：顱骨：顱骨正常無畸形、腫物、壓痛，毛發明暗、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：頭發、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼鞏膜輕度腫脹，眼瞼無黃染，晶狀體清晰，雙瞳仁等大等圓，半徑2.5mm，對光反應靈敏。耳：耳朵正常無畸形，耳朵道通暢，無異常分泌物，額骨無觸痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥厚或阻塞，無鼻孔異常分泌物，副鼻腔無觸痛，聽覺正常。口腔：口唇紅，無腦炎、皸裂、潰瘍，上顎正常，腹面無淤血或疼痛，口腔黏膜無腦炎、出血、潰瘍，咽腫脹（+++），兩側聲帶II0水腫，腭垂居中。
頭部：形：對稱，無異常病變。態：無抵御強直、壓痛，活動無受限。
食道：位置居中。胰臟：無水腫或增生。
頸脈：無異常搏動及響聲，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。頭部：肺內：外形對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部凸起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無貧血、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
腹部：大小正常，無發炎腫大。肺：喘氣正常，兩側喘氣活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝輔音界、肺上界、呼吸時肺下緣聯通度均正常。
雙肺喘氣音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無腹膜磨擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動坐落第4、5肋間左肩胛中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或磨擦感，血管左右輔音界如下圖。血管搏動節律整，心律92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理智響聲。
神經：動脈：橈動脈的速率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍神經：無毛細神經搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動完整病歷書寫范文，氏征（-）。頭部：視診：頭部對稱，大小正常，喘氣運動正常，無膨隆、凹陷，無水腫、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：頭部厚實，無觸痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無聯通性輔音和包塊。
聽診：嘔吐音正常，無氣過水聲，無神經響聲。卵巢：肋下未碰觸，肝區無觸痛。
子宮：未碰觸，子宮區無觸痛。胰臟：未碰觸，脾區無觸痛。
心臟：雙腎無叩擊痛，無腰頭痛。膀胱：未碰觸，輸尿管無觸痛點。
二陰及排尿物：二陰：前后二陰正常。排尿物：未查。
脊椎全身：頸椎：生理彎度存在，無畸形、強直、叩腫脹，運動度不受限、兩側腹肌無緊張、壓痛。全身：肌力、肌張力均正常，無損傷、骨折、肌萎縮。
髕骨無發炎、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，四肢無貧血、靜脈曲張。指指甲：指指甲細嫩，光澤，形狀正常。
血管系統：覺得：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉震動覺及肘部位置覺都正常。運動：腹肌無緊張及萎縮，無失明，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和陰道反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及韌帶反射正常。
病理反射：(-),(-),(-),(-),（-)。試驗室檢測：血剖析：WBC12./L,GRAN%76.2%。
造影示：雙肺支食道傳染。辨病辯證根據：四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型。
相關文章
為您推薦
加載中...